SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
Sectia 4 chirurgie – digestiva superioara
Prof.drSorin Mircea Oprescu
Comunicare societatea de chirurgie Bucuresti 2004
Dr. Cristian Branescu
Prof. Dr. Dan Gavriliu
Intrucat 40% din bolnavii trimisi in Clinica Digestiva superioara a SUUB, pentru inlocuirea esofagului erau purtatorii unei gastrostome situate impropriu, sau constituiau un obstacol pentru operatia de inlocuire a esofagului, am fost siliti sa inchidem si sa reinstalam aceste gastrostome conform principiilor folosite de noi in vederea obtinerii unui T.G.
Gastrostoma este un act premergator inlocuirii esofagului. Actul chirurgical de inchidere si de reefectuare a unei gastrostomii corecte determina:
1. Aderente suplimentare in zona – 90% din cazuri
2. O intarziere a efectuarii actului chirurgical curativ, de inlocuire a esofagului
3. Lungirea spitalizarii
4. Cost general crescut
5. Un act chirurgical care interfereaza cu operatia de inlocuire a esofagului.
Experienta de mai bine de zece ani in clinica SUUB ma obliga sa ma implic intr-o patologie si terapie mai rar intalnite pentru mine, aceea a solutiilor temporare de hranire, pentru care derivatiile digestive externe sunt reprezentate de gastrostomie sau jejunostomie.
In tratatele de tehnica chirurgicala am descoperit 17 procedee de gastrostomie. Din cele 17, singura varianta accesibila, in cazul cand precede inlocuirea esofagului cu T.G. este cea temporara care indeplineste urmatoarele conditii:
1. Situata intr-o regiune cat mai inalta a stomacului:
- pentru a se afla deasupra nivelului de umplere eficienta a stomacului;
2. Pe mica curbura gastrica:
- pentru a permite cresterea volumului gastric;
- cresterea capacitatii gastrice ce se face pe seama marii curburi face necesar ca marea curbura gastrica sa ramana libera, pentru a se putea destinde;
3. Crearea unui manson peritoneal de protectie a tuturor spatiilor ce ar putea fi supuse autodigestiei si contaminarii din cavitatea gastrica reprezinta:
- un factor esential in fixarea gastrostomei la peretele abdominal;
- un timp pregatitor al tunelului musculo-aponevrotic subcutanat prin care trece cateterul (sonda)
Pentru respectarea acestor principii de eficienta, pe care Prof. Dr. Dan Gavriliu le-a stabilit si care au fost preluate si publicate in tratatele straine, este necesara respectarea stricta a tehnicii chirurgicale.
- Inainte de efecutarea unei gastrostomii trebuie controlata permeabilitatea pilorului;
- In cazul unei stenoze stranse (de obicei post ingestie de substante caustice), se va efectua, in functie de etiologia obstacolului, un procedeu adecvat de asigurare a trecerii normale in duoden, concomitent cu gastrostomia;
- Atunci cand starea trofica a bolnavului este sever compromisa – casexie, noi introducem in timpul operatiei concomitent cu gastrostoma o sonda, mai subtire, trecuta prin lumenul cateterului de gastrostomie pana in jenun.
Acest procedeu permite concomitent:
- drenajul gastric;
- alimentarea cu alimente fluide pe cale jajunala, imediat in post-operator (24 ore).
Procedeul a fost folosit si descris in “Aspects of Oesofagial Surgery”, in una din conferintele Dr. Dan Gavriliu in 1975 in calitate de Viziting Prof. La universitatea Mayo Rocester SUA.
O firma de produse plastice din SUA a preluat acest procedeu fabricand sonde de gastrostomie, ce includ in lumenul lor un cateter mai subtire ce ajunge pana in duoden, si care permite concomitent: drenajul gastric si alimentatia imediata.
Raportul Academiei de Chirurgie din Paris precizeaza, ca inlocuirea esofagului cu T.G. se executa prioritar in Franta, SUA.
Reanalizarea tuturor cazurilor mi-au confirmat:
1. Respectarea detaliilor tehnice este obligatorie (die kleining keiten machen die opperatio – Finfserer)
2. In cazul gastrostomei este obligatorie:
- continenta;
- respecatrea pozitionarii pe mica curbura gastrica;
- respectarea integritatii vasculare a marii curburi gastrice;
3. Folosirea mansonului peritoneal stomac-piele creaza premisele inchiderii spontane (in 48 ore) a gastrostomei, dupa extragerea sondei gastrice.
4. Pentru introducerea alimentelor este necesar ca:
- marea curbura gastrica sa fie libera, asa incat sa mareasca volumul si sa reduca ritmul (numarul meselor), fara sa afecteze valoarea calorica alimentare necesara metabolismului.
5. Gastrostoma nu este o urgenta chirurgicala imediata.
6. Banca de organe pentru inlocuirea esofagului, acolo unde este necesar o reprezinta cavitatea abdominala.
- in special digestivul superior;
- in primul rand stomacul;
7. Pastrarea, repararea, conservarea, stomacului este obligatorie pentru viitorul nutritiv al bolnavului.
8. Orice agresiune si modificarea a aparatului digestiv la acest nivel poate genera dificultati in, sau chiar imposibilitatea inlocuirii esofagului cu folosirea T.G. 1, T.G. 2.
9. Rezectiile gastrice 1/2, 2/3, anuleaza dafinitiv viitorul digestiv. Ele nu se mai practica in tratamentul chirurgical al ulcerului peptic gastric. Sunt inlocuite cu o enentuala antrectomie + vagotomie tronculara bilaterala – s-a obtinut realizarea T.G. 2 dupa antro-piloro anastomoza.
10. Pastrarea tridentului vascular iesit din originea gastro-epiploicii drepte, care iriga pilorul si 3-4 cm din duoden, permite obtinerea unui T.G. mai lung cu 10 cm decat cel obtinut prin rezectia marii curburi.
- in anatomiile Testut acest trident vascular (descris de Dr. Dan Gavriliu)nu este trecut.
11. T.G. 1, T.G. 2 a devenit tehnica chirurgicala de rutina si in rezolvarea atreziilor de esofag – la nou nascuti in SUA, unde exista chiar o fundatie a celor operati de atreziile de esofag cu T.G.
12. Oricine initiaza interventie chirurgicala pe tubul digestiv abdominal, la un bolnav la care trebuie sa i se inlocuiasca esofagul este obligat sa continue actul chirurgical pana la sfarsit…